Приложение к Решению от 08.11.2005 г № 22/1З Положение
Место для
фотографии
4 на 6 см
|
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Место рождения ____________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
______________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому ____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) ________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ___________________
8. Состояние в браке _________________________________________________________
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства
(родители, супруг (супруга),
дети, братья, сестры, а
также родители, дети, братья
и сестры супругов) |
Фамилия, имя, отчество |
Место работы |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
10. Паспорт: серия ____ N _________ Дата выдачи "__" ___________ г.
Выдан ________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| N |
Дата приема-увольнения |
Наименование организации |
Должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд
и т.п.)
| Дата присвоения |
Специальные звания (квалификационный разряд,
классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 |
2 |
|
|
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
| Дата аттестации,
квалификационного
экзамена |
Решение комиссии |
Документ (протокол) |
|
|
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата |
Вид повышения
квалификации |
Наименование образовательного
учреждения, место его нахождения |
Документ (удостоверение,
свидетельство) |
| Начало
обучения |
Окончание
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
Наименование |
Серия,
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
15. Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата |
Специальность
(направление) |
Документ (диплом, свидетельство) |
| Начала
переподготовки |
Окончания
переподготовки |
|
наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды, поощрения
организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания,
поощрения |
Документ |
|
наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
17. Дополнительные сведения __________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства _______________________________________
______________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ___________________
Дата заполнения анкеты ______________________.
Кандидат ____________________________________
(личная подпись)
--------------------------------<*> Сведения в пп. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.