Приложение к Приказу от 31.03.2014 г № 49
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
(лицевая сторона)| Вид перевозки (местная) | Год | |||||
| Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | ||||
| По маршруту | ||||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||
| Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда): | ||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||
| Расстояния между осями | ||||||
| Нагрузки на оси (т) | ||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||
| Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | ||||
| "______" _______________ 20___ г. | ||||||
(оборотная сторона)
| Вид сопровождения | ||
| Особые условия движения* | ||
| Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||
| А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | ||
| Водитель(и) транспортного средства | ||
| (Ф.И.О) подпись | ||
| Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||
| Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О) | |
| "_____" ________ 20__ г. | М.П. | |
| Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||
| Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||
| (без отметок недействительно) | ||
| Особые отметки контролирующих органов | ||
________________________________
* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.