N п/п | ФИО гражданина | Адрес места жительства | Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством (N и дата выдачи) | Стоимость обучения навыкам вождения на автомобиле с ручным управлением, рублей | Реквизиты контракта и наименование организации, предоставившей услуги по обучению |
Директор ГКУ РЦСПН ______________ _____________________ м.п. (подпись) (расшифровка подписи)