Приложение к Решению от 29.08.2016 г № 3-59/714 Положение
Место для
фотографии
4 x 6 см
Анкета
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ________________
___________________________________________________________________________
8. Состояние в браке_______________________________________________________
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети, братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов) |
Фамилия, имя, отчество |
Место работы |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Паспорт: серия _______ N __________ Дата выдачи "__" __________ г.
Выдан ______________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| N |
Дата приема- увольнения |
Наименование организации |
Должность |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и
т.п.)
| Дата присвоения |
Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
| Дата аттестации, квалификационного экзамена |
Решение комиссии |
Документ (протокол) |
|
|
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.Сведения о повышении квалификации
| Дата |
Вид повышения квалификации |
Наименование образовательного учреждения, место его нахождения |
Документ (удостоверение, свидетельство) |
| Начало обучения |
Окончание обучения |
|
|
Наименование |
Серия, номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15.Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата |
Специальность (направление) |
Документ (диплом, свидетельство) |
| Начала переподготовки |
Окончания переподготовки |
|
Наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения |
Документ |
|
наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Контактный номер телефона _____________________________________________
Дата заполнения анкеты "__" ______________ 20__ г.
Кандидат _________________
(личная подпись)