Приложение к Приказу от 13.07.2017 г № 329-О Форма
Форма паспорта
1.1. ФИО лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе _________________ ___________________________________________________________________________; год рождения ______________________________________________________________; место проживания __________________________________________________________; ___________________________________________________________________________. 1.2. ФИО лица, осуществляющего уход ________________________________________ ___________________________________________________________________________; год рождения ______________________________________________________________; место проживания __________________________________________________________. 1.3. В случае выбора местом проживания приемной семьи места жительства лица, осуществляющего уход - сведения о членах семьи лица, осуществляющего уход, в том числе о временно отсутствующих: Численный состав семьи ____________________________________________________; ФИО, год рождения, место работы (учебы) членов семьи и степень их родства 1. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; 2. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; 3. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; 4. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Место проживания членов семьи (для временно отсутствующих) _________________ ___________________________________________________________________________. 1.4. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи лица, осуществляющего уход, в том числе временно отсутствующих, на совместное проживание с лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе _________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
2.Имущество лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, и лица, осуществляющего уход
2.1. Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу, нуждающемуся в постоянном постороннем уходе: недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 2.2. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающемся в постоянном постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи: недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 2.3. Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в постороннем уходе (не переданное в общее пользование приемной семьи): недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 2.4. Наличие имущества, принадлежащего на праве личной собственности лицу, осуществляющему уход: недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2.5. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, осуществляющим уход, в общее пользование приемной семьи: недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 2.6. Имущество, находящееся в личном пользовании лица, осуществляющего уход (не переданное в общее пользование приемной семьи): недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) _________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иное имущество (указать виды) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
3.Ежемесячный доход лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, и лица, осуществляющего уход
3.1. Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе: ___________________________________________________________________________. 3.2. Ежемесячный среднедушевой доход лица, осуществляющего уход: ___________________________________________________________________________.
4.Организация приемной семьи
4.1. Номер и дата подписания договора о создании приемной семьи ____________ ___________________________________________________________________________. 4.2. Адрес места жительства приемной семьи _________________________________ ___________________________________________________________________________. 4.3. Контактный телефон ___________________________________________________. 4.4. Социально-бытовые условия проживания в приемной семье: размер жилой площади на 1 человека ________________________________________; наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.) _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта/не требуют ремонта) __________________________________________________________________. 4.5. Условия проживания лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, в приемной семье: занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере _____ кв. м; наличие мебели, предметов первой необходимости, постельных принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви ______________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей, одежды лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе) ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
5.Бюджет приемной семьи
5.1. Сумма денежных средств лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, передаваемая им в соответствии с договором о создании приемной семьи, в бюджет приемной семьи ___________________________________________________. 5.2. Сумма денежных средств лица, осуществляющего уход, передаваемая им в соответствии с договором о создании приемной семьи, в бюджет приемной семьи ___________________________________________________________________________. 5.3. Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ______________________________.
6.Психологический климат в приемной семье
6.1. Письменные и устные жалобы лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, на: неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет) ________________; условия проживания (есть, нет) ____________________________________________; иное (при наличии указать) ________________________________________________. 6.2. Письменное заключение психолога о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления контроля за организацией и осуществлением деятельности приемных семей ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
8.Виды помощи, оказанные приемной семье
юридическая помощь _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; материальная помощь ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; психологическая помощь _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; иные виды помощи ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
9.Результаты контроля за организацией и осуществлением
деятельности приемной семьи
9.1. Даты проведения проверок (их вид) 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ 6. _________________________________________________________________________ 7. _________________________________________________________________________ 8. _________________________________________________________________________ 9. _________________________________________________________________________ 10. ________________________________________________________________________ 11. ________________________________________________________________________ 12. ________________________________________________________________________ 13. _______________________________________________________________________. 9.2. Достоверность информации, представленной в акте оказанных услуг ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 9.3. Выполнение условий договора ___________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Ф.И.О., должность специалистов, ответственных за социально-психологическое сопровождение приемной семьи, проведение проверок выполнения условий договора о создании приемной семьи ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Ф.И.О., наименование должности специалиста уполномоченного учреждения, оформившего настоящий паспорт приемной семьи ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. _________________ "___" _________ 20___ г. (подпись) (дата подписи)