Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 874 Административный регламент
Начальнику Управления земельных и
имущественных отношений Администрации
городского округа город Уфа Республики
Башкортостан
_____________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(Ф.И.О. физического лица (наименование
юридического лица), данные документа,
удостоверяющего личность, место жительства
гражданина (место нахождения юридического
лица), контактный телефон (при наличии),
адрес электронной почты (при наличии),
номер факса (по желанию заявителя и при
наличии)Заявление
|
| | | | | | | | | | | | ┤
│
|
|
Полное наименование заявителя
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) физического лица)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| |
|
Вид ┌─────┐ ┌─────┐
управл | | Дов.Ссуда |
|
| |
Вид и характеристика запрашиваемого
имущества: ___________________________________________
Для использования под: _____________________________________________________
|
Испрашиваемый срок использования объекта: ________ лет (месяцев и т.д.)
|
__________ _____________ (при заключении договора аренды на новый срок)
N договора дата договора
|
| |
Банковские реквизиты заявителя
Наименование банка
──────────────────────────────────────────────────────────────────
|
|
|
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
|
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства
|
Из них: ┌─────────────┐ | | доля,%% |
|
|
Среднесписочная численность работников за 2 предшествующих календарных года:
|
__________ ед. в 20____ г. ____________ ед. в 20____ г.
|
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг) за 2 предшествующих
календарных года:
___________ руб. в 20__ г. ___________ руб. в 20___ г.
|
| |
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
______________________________________________________
(отправить по почте; выдать лично)
Заявитель (представитель, доверенное лицо) __________
должность, Ф.И.О. полностью подпись
"___" ______________ 20__ г.
(дата) М.П.