Наименование лечебнопрофилактического учреждения | Фамилия, Имя, Отчество больного | Диагноз | Наименование вида высокотехнологичной хирургической помощи | Код вида | Дата операции |
"__" ________ 2006 г. Руководитель учреждения _________________ подпись, печать